Nombramiento y Política Financiera
Originalmente efectivo: 1 de Diciembre de 2020
Gracias por elegirnos para sus necesidades de atención médica de alergia e inmunología. Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención médica. La siguiente es una declaración de nuestras políticas financieras y de citas que le pedimos que lea y firme antes de su tratamiento.
Tu responsabilidad:
Es su responsabilidad proporcionarnos información precisa para que podamos presentar sus reclamos correctamente, incluidas copias de su (s) tarjeta (s) de seguro e identificación con fotografía. Si cambia su dirección, número de teléfono o seguro, notifíquenos de inmediato. Si su seguro cambia, es su responsabilidad verificar que estemos contratados con su nuevo plan.
Referencias y autorizaciones:
Algunos planes de seguro requieren que su proveedor de atención primaria obtenga un número de autorización de referencia de la compañía de seguros para que pueda vernos. Un requisito de referencia es el resultado de su contrato con su compañía de seguros, por lo que, en última instancia, es su responsabilidad asegurarse de que se haya realizado antes de su visita. Si su compañía de seguros niega el pago porque no se ha obtenido una remisión, usted será responsable del costo de la visita. Usted es responsable de los saldos clasificados como “Responsabilidad del paciente” por su compañía de seguros. Cualquier disputa con el procesamiento de reclamos es entre usted y su compañía de seguros.
Póliza de seguros:
Le pedimos que lea su póliza de seguro para estar completamente consciente de las limitaciones de los beneficios proporcionados. Si le preocupa la cobertura de cualquiera de nuestros servicios, comuníquese con su compañía de seguros antes de su visita. Si su compañía de seguros niega la cobertura, o si de otra manera no recibimos el pago 60 días después de presentar su reclamo, el monto será exigible y pagadero por usted. Recuerde que su cobertura es un contrato entre usted y su compañía de seguros y / o su empleador y su compañía de seguros. Aunque haremos un esfuerzo de buena fe para ayudarlo a obtener sus beneficios, no podemos obligar a su compañía de seguros a pagar por los servicios que le hemos brindado.
Arreglos financieros para pagos y tarifas:
Una vez que su seguro procese su reclamo, su compañía de seguros le enviará una copia de la EOB (Explicación de beneficios). Enviaremos un estado de cuenta por el saldo adeudado basado en su reclamo finalizado. Porque sabemos que la situación financiera de cada persona es diferente, ofrecemos una variedad de opciones de pago. Para su comodidad, puede pagar en persona o por correo, o permitir que se cargue el saldo a su tarjeta de crédito registrada. Aceptamos las principales tarjetas de crédito, débito, cheques personales y pago en efectivo. Las tarjetas de crédito registradas se utilizarán para pagar los copagos que vencen en la fecha del servicio y cualquier saldo restante que adeude 30 días después de que su seguro procese su reclamo.
Si los pagos se rechazan o una tarjeta de crédito está vencida en el momento del pago, lo llamaremos. Si la llamada de recordatorio no se devuelve dentro de una semana, se aplicará una tarifa de cobro de $ 35 a su cuenta. Los cheques devueltos estarán sujetos a un cargo por cheque devuelto de $ 35. Si el cheque es devuelto por cualquier motivo, tendrá 7 días para comunicarse con nuestra oficina y acordar otra forma de pago. Todas las cuentas de más de 60 días sin un plan de pago aprobado están sujetas a un cargo financiero del 15% APR. Los saldos vencidos de las cuentas deben liquidarse antes de ser atendidos para citas posteriores, y es posible que las citas futuras no se programen hasta que se registre una tarjeta de crédito válida y actualmente válida.
Política de citas:
Con mucho gusto le reservamos horarios de citas y agradecemos que haya elegido Kaufman Allergy Asthma and Immunology para su atención. Como cortesía, le recordaremos su cita llamando y / o enviando un mensaje de texto / correo electrónico antes de la fecha y hora programadas. Si no podemos hablar con usted directamente, le dejaremos un mensaje. Sin embargo, en el caso de que su casilla de correo esté llena o su línea esté ocupada, nuestros esfuerzos para comunicarnos con usted pueden no tener éxito.
Una cita es un contrato de tiempo reservado para su tratamiento. Respetamos el valioso tiempo de nuestros pacientes y solicitamos la misma cortesía de nuestros pacientes. Por favor, extienda esta cortesía si necesita cancelar y / o reprogramar su cita.
Nos reservamos el derecho de cobrar $ 75 por citas regulares canceladas o perdidas sin previo aviso de 2 días hábiles antes de la cita Cobramos una tarifa de $ 150 por citas canceladas o perdidas por pruebas de alergia o prueba de alimentos o medicamentos sin avisarnos 3 días hábiles antes a la cita.
Si llega tarde a su cita, haremos todo lo posible para que vuelva al horario; sin embargo, es posible que se le pida que espere o que reprograme.
Formularios:
Debido al enorme volumen de formularios para pacientes que se solicitan con regularidad, solicitamos amablemente que los formularios requeridos o cartas sin guión para la escuela o el trabajo (es decir, planes de acción para alergias alimentarias, asma, formularios de medicamentos para la escuela, etc.) se completen durante su cita medica. No hay ningún cargo por estos formularios obligatorios si se completan durante una visita.
Si se solicita que los formularios o cartas sin guión requeridos para la escuela o el trabajo se completen en un momento que no coincida con una visita, nos reservamos el derecho de cobrar $ 25 por completarlos.
Para completar formularios que son mucho más extensos y requieren un tiempo considerable de revisión de registros médicos (es decir, formularios de discapacidad, solicitudes de FMLA, solicitudes de EFMP, etc.), nos reservamos el derecho de cobrar $ 50 por completarlos.
Responsabilidad del padre o tutor del paciente:
El padre o tutor que acompaña a un niño a su cita de inmunología para alergias tiene autorización para dar su consentimiento para recibir atención médica según sea necesario y es responsable del pago de los servicios médicos. Es responsabilidad del padre o tutor el pago de todos los servicios de inmunología para alergias proporcionados por Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC de acuerdo con las tarifas y los términos de la práctica. En los casos en que existe un plan de crianza, el padre que trae al niño a la cita se considera el garante y es responsable del pago.
Todos los niños menores de 18 años deben estar acompañados por un padre o tutor a todas las visitas donde se realizarán las pruebas o para la inmunoterapia con alérgenos (vacunas contra la alergia). En la visita inicial, un padre o tutor puede firmar nuestro consentimiento que nos permite brindar atención a sus hijos menores de 18 años para visitas de seguimiento solo sin la presencia de un padre o tutor.
Cesión y liberación:
Autorizo que mi compañía de seguros realice el pago directamente a Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC, y acepto la responsabilidad financiera por todos los servicios no cubiertos por mi seguro. Los copagos, deducibles, coseguros y pagos por cuenta propia vencen al momento del servicio y no se harán excepciones. Autorizo la divulgación de cualquier información de atención médica solicitada por mi compañía de seguros. Mi firma a continuación reconoce que he leído y comprendido esta información.
Política de tarjeta de crédito registrada:
Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC se compromete a hacer que nuestro proceso de facturación sea lo más simple y fácil posible. Requerimos que todos los pacientes proporcionen una tarjeta de crédito registrada en nuestra oficina. Se le pedirá que proporcione o verifique su número de tarjeta de crédito al momento de registrarse para su visita. Su tarjeta de crédito será escaneada con un lector de tarjetas. Su número de tarjeta de crédito se almacenará en un lugar seguro y compatible en su registro médico electrónico. Por razones de seguridad, nuestro personal solo podrá ver los últimos cuatro dígitos. Las tarjetas de crédito registradas se utilizarán para pagar los copagos que vencen en la fecha en que lo vean en nuestra oficina y cualquier saldo restante que deba 30 días después de que su seguro procese su reclamo.
Si los pagos se rechazan o una tarjeta de crédito está vencida en el momento del pago, lo llamaremos. Si la llamada de recordatorio no se devuelve dentro de una semana, se aplicará una tarifa de pago rechazado de $ 35. No se programarán citas adicionales hasta que se registre una tarjeta de crédito válida y actualmente válida.
Doy permiso a Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC para cargar en mi tarjeta de crédito cualquier saldo adeudado en mi cuenta, incluidas las tarifas indicadas en este documento (incluidas cancelaciones tardías, citas perdidas, cheques devueltos, pago con tarjeta de crédito rechazado, tarifas por formularios). , o cargos financieros). Si tengo cobertura de seguro, se cargará a mi tarjeta DESPUÉS de que mi seguro haya pagado su parte.
Reconocimiento de la política financiera:
He leído una copia de la política financiera y de citas proporcionada por Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC, y acepto cumplir con estas políticas.
Nombre del paciente (impreso) Fecha
Firma del Responsable (Garante)
Nota: El paciente (o garante) debe firmar esta hoja y presentar una identificación con fotografía válida antes de que se pueda ver al paciente. Esto es para su protección y para prevenir fraudes.