Consentimiento del paciente de HIPAA

Originalmente efectivo: 1 de Diciembre de 2020

Nuestro Aviso de la HIPAA sobre la privacidad de la información médica personal proporciona información sobre cómo podemos usar y divulgar su información médica protegida. El Aviso contiene una sección de Derechos del paciente que describe sus derechos según la ley. Tiene derecho a revisar nuestro Aviso antes de firmar este Consentimiento. Los términos de nuestro Aviso pueden cambiar. Si cambiamos nuestro Aviso, puede obtener una copia revisada comunicándose con nuestra oficina.

Tiene derecho a solicitar que restrinjamos cómo se usa o divulga la información médica protegida sobre usted para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero si lo hacemos, respetaremos ese acuerdo.

Al firmar el formulario, usted da su consentimiento para que usemos y divulguemos su información médica protegida para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. Tiene derecho a revocar este Consentimiento, por escrito, firmado por usted. Sin embargo, dicha revocación no afectará ninguna divulgación que ya hayamos hecho basándonos en su consentimiento previo. La práctica proporciona este formulario para cumplir con la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA).

El paciente comprende que:

• La información médica protegida puede divulgarse o usarse para tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
• La práctica tiene un aviso de HIPAA sobre la privacidad de la información médica personal y que el paciente tiene la oportunidad de revisar este aviso.
• La práctica se reserva el derecho de cambiar el Aviso de HIPAA sobre la privacidad de la información médica personal.
• El paciente tiene derecho a restringir el uso de su información, pero la práctica no tiene que estar de acuerdo con esas restricciones;
• El paciente puede revocar este Consentimiento por escrito en cualquier momento y todas las divulgaciones futuras cesarán.
• La práctica puede condicionar la recepción del tratamiento a la ejecución de este consentimiento.
• Se puede solicitar una copia de este aviso en persona, por correo o por teléfono durante el horario laboral normal.

Consentimiento informado del paciente:  

• Doy mi permiso a Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC para que me trate, incluido cualquier procedimiento, según se considere necesario en el ejercicio de su juicio profesional.
• Entiendo que la atención médica requiere mi cooperación y seguiré las órdenes y prescripciones de mi médico. Si se indica, concertaré citas y acudiré a la atención de seguimiento y llamaré al consultorio para notificar cualquier cambio o inquietud en mi afección.
• Autorizo ​​a mi Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC a tomar fotografías utilizando una plataforma segura llamada Athena Capture para ingresar fotografías en mi registro médico. Athena Capture borra inmediatamente la fotografía del dispositivo utilizado para tomar la foto y no almacena ninguna información del paciente. Entiendo que el propósito de este uso es la documentación de mi historial médico.
• Autorizo ​​a mi médico a divulgar cualquier información, incluido el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen que se me brinde a mí oa mi hijo durante el período de dicha atención médica, a terceros pagadores, incluido Medicare.
• Autorizo ​​y solicito que mi compañía de seguros, en lugar de reembolsarme directamente, pague al médico o al consultorio médico cualquier beneficio por los servicios prestados.
• Entiendo que mi compañía de seguros puede pagar menos que la factura real por los servicios; Acepto que es mi responsabilidad proporcionar el pago de todos los servicios prestados en mi nombre o en el de mis dependientes.
• Entiendo que un laboratorio externo me puede facturar por el trabajo realizado en la oficina. Si mi compañía de seguros no tiene un laboratorio o instalación contratada, o si mi compañía de seguros no cubre los servicios, Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC puede facturarme.
• Notificaré a Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC si / cuando haya cambios pertinentes en mi historial médico, incluidas condiciones médicas y cambios en las compañías de seguros. También notificaré a la oficina de cualquier cambio en mi información demográfica.

                                                                                                                                                                       
Nombre del paciente                                                                                     Fecha de Nacimiento

                                                                                                                                                                       
Firma de la parte responsable (garante)                                                 Relación con el paciente