Consentimiento anticipado para tratar a niños menores (menores de 18 años)

Originalmente efectivo: 1 de diciembre de 2020

Los proveedores y el personal de Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC ponen gran énfasis en la salud y el bienestar de todos y cada uno de los pacientes de nuestra clínica y agradecemos que nos haya confiado para brindar servicios de atención médica a su hijo menor. Esperamos trabajar con usted para asegurarnos de que su hijo reciba la mejor atención médica posible.

Requerimos el consentimiento de un padre o tutor legal para brindar servicios de atención médica a un niño menor de 18 años. Con tantos padres trabajando fuera del hogar o con otros compromisos, nos damos cuenta de que es posible que no pueda acompañar a su hijo en cada visita a la clínica.

Requerimos que un padre o tutor legal acompañe a un niño menor de edad a su primera visita a nuestra clínica. Además, todos los niños menores de 18 años deben estar acompañados por un adulto a todas las visitas donde se realicen los procedimientos (es decir, pruebas de alergia, inmunoterapia con alérgenos).

En el caso de que un adulto que no sea el padre o tutor del paciente (es decir, otro pariente, niñera) acompañe al niño a las visitas de seguimiento o procedimiento, este formulario de consentimiento designa el nombre del adulto mencionado anteriormente y autoriza nuestra práctica para brindar atención a su niño.

También permitimos que los padres o tutores legales brinden un consentimiento por adelantado para el tratamiento de rutina de sus hijos menores de 18 años que llegan solos a las visitas de seguimiento de rutina.

Al brindar su consentimiento, Kaufman Allergy Asthma and Immunology, PLLC podrá brindar atención de rutina y tratamiento médico de emergencia si es necesario para su hijo menor cuando nuestro equipo de tratamiento lo considere necesario. Este consentimiento permanecerá en vigor hasta que sea revocado por escrito.

Al firmar este consentimiento por adelantado, reconozco lo siguiente:

  • Los niños menores de 18 años deben estar acompañados por un adulto a todas las visitas al procedimiento (es decir, pruebas de alergia o inmunoterapia con alérgenos). Si llegan sin compañía para una visita de procedimiento, será necesario reprogramar la cita y se incurrirá en una tarifa por la cita perdida.
  • Puedo autorizar que mi hijo menor de 18 años sea tratado en una visita de seguimiento en mi ausencia si llega sin la compañía de un padre, tutor o adulto designado.
  • Puedo autorizar a los adultos designados en este formulario para que acompañen a mi hijo menor de 18 años a las visitas de seguimiento o procedimiento, y esa autorización puede revocarse en cualquier momento por escrito.

 

                                                                                                                                                                       
Nombre del paciente                                                                                     Fecha de nacimiento

                                                                                                                                                                       
Firma de la parte responsable (garante)                                                 Relación con el paciente

                                                                                                                                                                       
Firme aquí si el menor puede llegar a visitas de seguimiento sin acompañante.

                                                                                                                                                                       
Nombre del adulto designado (que no sea el padre o tutor)              Relación con el paciente
quién puede acompañar a su hijo a las visitas